L’institution réalise son objectif par une démarche qui ressemble à l’estimation du coût/bénéfice. C’est en filtrant certains traitements ou certaines références aux spécialistes et aussi en substituant progressivement la capitation ou la participation au profit à la rémunération à l’acte que ce nouvel aménagement institutionnel contribue à susciter des économies. En imposant des limites au nombre de tests, au nombre de visites aux spécialistes, souvent en modifiant le mode de rémunération des médecins et en acquérant le pouvoir de négocier avec les médecins, avec les compagnies pharmaceutiques et avec les hôpitaux, les organisations de managed care sont parvenues à circonscrire les abus, et des patients et des offreurs. Ce régime réalise des économies variant de 10 à 40% relativement aux plans d’assurances traditionnels, et il le fait sans compromettre la qualité des soins. Après sa généralisation durant les années 90, la montée annuelle des budgets privés de santé n’a pas dépassé les 5%, alors que les experts prédisaient une poussée annuelle de 10%. En effet en 1993, le Congressional Budget Office prédisait que les dépenses de santé atteindraient les 18,9% du PIB en l’an 2000; en fait, elles n’atteignaient pas 14%(2). Les budgets de Medicare croissaient à un rythme deux fois plus élevé que celui du secteur privé.

          La formule des soins administrés est peu répandue chez nous. C’est plus au niveau macro qu’elle s’insère dans notre régime, par où l’appareil public fixe entre autres la capacité globale du système. Comme dans les autres régimes d’assurance publique, ce sont les macro contraintes, celles qui affectent la capacité globale du système, que privilégie la bureaucratie pour contenir les coûts. C’est par la file d’attente et le retard technologique que l’État freine chez nous la poussée des dépenses.

          L’enquête de la Rand révélait que, dans les organisations de managed care qui prévoient la rémunération fixe des médecins, le budget de dépenses de santé par patient diminue de 28%, relativement au régime de rémunération à l’acte. Le nombre d’admissions à l’hôpital et de jours d’hospitalisation baisse de 40%. Même le nombre de chirurgies n’est pas insensible au mode de rémunération (hystérectomies multipliées par cinq). Et sans impact notable sur la santé respective des patients de chacun des régimes. En général, le nombre d’actes médicaux est proportionnel au nombre de médecins dans un milieu. Pour être parvenu à intégrer dans une même démarche la production de services et l’assurance santé, le théoricien Richard Epstein qualifie les HMO de plus grande révolution institutionnelle du XXe siècle dans le domaine médical(3).

          L’évolution récente enseigne cependant que la formule seule ne réussit plus aussi bien à freiner la monté des coûts. On observe même aujourd’hui que 45% des patients inscrits ont une opinion défavorable de cette structure, même si 80% se disent satisfaits des soins reçus. La réaction hostile des consommateurs aux contraintes imposées par la formule a amené les employeurs à relâcher certaines d’entre elles.
 

La contribution des caisses d’épargne santé

          C’est dans ce contexte que s’inscrit la contribution des caisses d’assurance santé à la correction des lacunes du système. Comment concilier l’accessibilité à la responsabilité de tous les agents, y compris des usagers? Comment sauvegarder les avantages de cette forme d’organisation qu’est le HMO, tout en atténuant les inconvénients qu’implique la perte partielle d’autonomie des usagers et sans pour autant donner lieu à l’envahissement étatiste du secteur? L’analyse et l’expérience exposées par Zycher suggèrent qu’il existe un moyen privilégié de restaurer le choix et l’accessibilité: rendre à chacun la responsabilité des décisions qui le concernent en permettant l’accumulation par les individus de fonds personnels d’épargne santé non imposables. Les données empiriques présentées par Zycher établissent que cette formule diminue sensiblement le recours aux services de santé, sans affecter de façon adverse l’état de santé des gens.

          La formule replace l’usager au coeur du processus de décision. À l’occasion d’une dépense de santé, l’individu (ou l’employé) puise d’abord dans le fonds personnel qu’il s’est constitué et réservé strictement aux services de santé. Advenant le cas où le fonds s’épuise, c’est l’individu qui assume l’excédent jusqu’à concurrence d’un plafond, dès lors pris en charge par l’assurance catastrophe. Le surplus inutilisé à la fin de l’année s’accumule dans le fonds en prévision de déboursés ultérieurs ou devient transférable à un fonds d’épargne retraite. Tous les offreurs de services, dont les médecins, ainsi que les hôpitaux et les cliniques, reçoivent leur financement des patients plutôt que du gouvernement.

          La dimension essentielle de cet aménagement est que le fonds appartient à l’individu et qu’il est ainsi le bénéficiaire ultime de la parcimonie avec laquelle il aura géré son fonds de santé. Même avant l’étude de Zycher, le dossier Rand garantissait que, contrairement aux craintes des critiques, le souci d’économiser par les consommateurs ne suscite pas la sous-utilisation des services, mais plutôt son optimisation.

          La formule a été appliquée à Singapour, en Chine et en Afrique du Sud. Même avant 2003 aux États-Unis, un grand nombre de compagnies avaient adopté la formule au bénéfice de leurs employés. La compagnie verse alors l’allocation santé dans un compte Medisave au crédit de son employé. Si le fond est épuisé, alors l’assurance groupe prend l’excédent totalement à sa charge. Mais s’il y a surplus en fin d’année, l’assuré peut l’encaisser en totalité. Les sociétés qui ont eu recours à cette formule ont connu la stabilisation, souvent même la compression, de leurs frais d’assurance, à la différence de leurs voisines régies par l’assurance conventionnelle.

          Mais c’est par le Medicare Reform Act de 2003 que les caisses privées d’épargne santé (Health Savings Account, HSA) devenaient accessibles à l’ensemble de la population, à moindre coût et aux mêmes avantages fiscaux. Les Américains sont ainsi passés en grand nombre depuis 2003 de la traditionnelle assurance santé exhaustive à une formule de mise de côté d’épargne non imposable et à franchise élevée pour les dépenses médicales routinières. C’est plus de 6 millions de personnes qui optent maintenant pour cette formule. Et leur part des budgets d’assurance santé ne cesse de s’accroître, en dépit du fait que les sondages révèlent que la formule reste peu familière aux Américains.

          Leur signification première: La formule est moins coûteuse parce que la responsabilisation de l’assuré est restaurée, la couverture moins étendue, et elle offre l’avantage de l’exonération fiscale. À la distinction du régime antérieur, les adhérents, employés ou pas, peuvent affecter une portion de leur revenu annuel à ces comptes sans avoir à payer d’impôt sur le revenu. Les fonds ainsi déposés peuvent servir à acquitter les comptes de services de santé non couverts par l’assurance, dont les soins préventifs et chroniques. Pour se qualifier aux yeux du ministère du Revenu, les fonds doivent comporter de fortes franchises (1150 $ au minimum en 2009 pour les individus, 2300 $ pour les familles). En fait, la franchise applicable aux caisses d’épargne santé est de 1,2 fois à 4,7 fois plus élevée que celle qui s’applique aux autres régimes d’assurance. La contrepartie en est que les primes associées à ce régime sont de beaucoup inférieures aux primes des polices d’assurance traditionnelle.

          De nombreux avantages découlent de cette formule, le premier étant que les non-assurés actuels peuvent accéder à l’assurance catastrophe à un prix abordable. Les primes versées par les participants s’avèrent de 10 à 40% inférieures à celles des autres régimes d’assurance. Le deuxième est de susciter chez les participants une plus grande discipline dans l’affectation du budget discrétionnaire de santé, par exemple par la substitution de médicaments génériques (qui comptent déjà pour plus de la moitié aux États-Unis) aux médicaments d’ordonnance. Les fonds peuvent ainsi s’accumuler et s’apprécier d’année en année jusqu’au jour où une grave maladie ou un grave accident (catastrophe) survient. En 2007, c’est moins de la moitié des sommes accumulées dans les fonds d’épargne santé qui étaient absorbés par les soins de santé. Ces comptes devenaient ainsi des véhicules d’épargne. La caisse d’épargne santé résout en même temps le problème de l’hétérogénéité des préférences de la population que nie la vision égalitariste. En tant qu'individus, nous différons les uns des autres dans nos dispositions à prendre des risques avec notre santé. L'immense variété des styles de vie qu'adopte chacun témoigne de cette diversité. Nous connaissons tous les dangers de la cigarette et d'autres activités, ainsi que les bienfaits de l'exercice régulier, du port de la ceinture, de l'alimentation faible en gras. Et pourtant nombreux sont ceux qui se montrent disposés à prendre des risques pour connaitre les plaisirs et le confort d'activités « malsaines », quitte à le regretter plus tard. Chacun reste libre d’abuser de sa santé…mais pas aux dépens des autres.

          Dans le but de favoriser davantage la généralisation des caisses d’épargne santé, Benjamin Zycher recommande les réformes suivantes: il suggère d’abolir les taxes sur la masse salariale (payroll taxes) qui s'appliquent aux sommes que les employés affectent à leur caisse d’épargne santé. Les contributions maximales que les patients peuvent affecter à leur caisse devraient être haussées de façon à atteindre la limite de leurs dépenses directes de santé. Les primes d’assurance devraient pouvoir être réglées à même les fonds déposés dans leur caisse. Les fortes franchises applicables aux soins hospitaliers et chroniques devraient de leur côté être abaissées. La notion de soins préventifs devrait être élargie aux médicaments d’ordonnance.

          Une dimension du régime de caisses de retraite suscitera peut-être l’intérêt des nostalgiques de l’étatisme médical. La caisse d’épargne santé peut s’avérer conciliable avec le financement par l’État. Le Consumer Policy Institute(4) et d’autres proposent donc aux décideurs des régimes socialisés de substituer au financement par les contributions des assurés eux-mêmes, l’octroi par le gouvernement aux individus et aux familles d’allocations publiques de santé (vouchers) que chacun pourrait affecter aux soins et qui varieraient suivant l’âge, le sexe et l’état de santé. Le fonds individuel d’épargne santé ainsi créé se financerait à même les fonds publics tout en appartenant à chaque individu. Chacun gèrerait son budget de santé comme il l’entend. Les premiers dollars de frais effectifs (la franchise) seraient assumés par les individus ou les familles. Les coûts suivants (au-delà de la franchise) seraient couverts par la caisse d’épargne, jusqu’à un niveau à déterminer, au-delà duquel l’assurance catastrophe, publique ou privée, entrerait en jeu. Avec le temps et grâce aux incitations qui s’exerceraient sur les usagers, chacun réaliserait un solde positif à son compte, particulièrement ceux qui y trouveraient une raison supplémentaire de prendre meilleur soin de leur santé. Ce surplus serait reporté aux années postérieures ou porté au fond d’épargne retraite. Même dans les régimes socialistes, la formule offrirait l’avantage d’injecter une dose de concurrence grandement souhaitable et en même temps de susciter l’avènement des bonnes incitations chez tous les agents en cause.

          Une réserve s’impose à l’optimisme exprimé par l’auteur de l’étude: dans son discours d’acceptation, le président Obama exprimait l’avis que le coût des services de santé suscitait une faillite « toutes les 30 secondes » et que le budget proposé ne constituait qu’un acompte à l’instauration d’un régime « exhaustif » d’assurance santé. Si l’esprit qui transpire de son message se transpose à l’assurance santé, les caisses d’épargne santé privées n’occuperont guère de place. Les lacunes du passé, loin de s’atténuer, rapprocheront le régime américain de la formule étatiste de l’Europe et du Canada.